COLUMN07｜個別指導の選定方法

個別指導について

今回は、適時調査についてお話させていただく予定でしたが、予定を変更して個別指導についてのお話をさせていただきます。

つい最近、私共の顧問先の病院から「厚生局の個別指導を受けることになったので相談に乗ってほしい。」との連絡があり、お伺いさせていただきましたところ「個別指導は初めてなので、何をどのようにしたらよいか、さっぱり見当がつかないので大変不安です。」のようにお話がありました。

適時調査は数年に一回は定期的に回ってくるものなので、どの病院も何度か経験があるようですが、個別指導は選定方法が適時調査とは違うことから、初めての経験となることが多いのは事実です。特に「なぜ自分の病院が選定されたか」の理由がほとんどわからないため、ここに大きな不安があるようですので、個別指導の仕組みについてお話をさせていただきます。

まず、病院を監督している行政組織が立ち入りで実施する調査や検査などには次のようなものがあります。

上記④でお示しした、健康保険法第73条に基づく指導には次のようなものがあります。

個別指導に選定される理由の中で一番割合が多いのがレセプトの平均点数が高い場合、いわゆる「高点数」です。この高点数における選定方法ですが、病院の分類を「一般」「精神」「その他」の３つに区分して、各都道府県単位で３つの区分ごとにレセプトの平均点数を算出し、各病院の平均点数と都道府県単位の平均点数に１．１倍を掛けた係数とを比較して、これを超えた病院について県内全体の病院数の上位８パーセント（仮に病院数が１００なら８件が該当）が集団的個別指導に該当し、同じように上位４パーセントが個別指導に該当することとなります。

集団的個別指導と個別指導の関わり合いですが、例として平成２８年度を１年目としてのシミュレーションを図でお示しいたします。

このように、平均点数が常に上位に該当している場合には、平均点数を超えた年から３年後には「個別指導」に該当する確率が高くなり、「集団的個別指導」に該当したら２年後には「個別指導」が回ってくると考えていただきたいと思います。高点数で選定される場合には、「集団的個別指導」を飛び越えて、いきなり「個別指導」に選定されることはありませんので、集団的個別指導の通知が来たら要注意と考えてください。

高点数以外の理由で選定される場合としては、いわゆる「情報」に起因するものがあります。これは「診療報酬請求が適切に行われていないと疑われる情報が厚生局にもたらされた場合」になり、上記のような予告などもなく通知が送られてきますが、具体的には次のようなものが該当いたします。

なお、情報提供には厚生局内部による情報も含まれます。つまり、厚生局が実施している適時調査において不適切請求の疑いを招くようなことが見咎められますと、それが情報とされ個別指導の対象にされることも十分にあり得ますので、適時調査に対する対応は適切にしていただくことは大切です。特に、看護要員数や月平均夜勤時間数の計算根拠などに不審な点が見られますと、看護師水増しなどの疑いを招く可能性が高いので、様式９は正確に作成し管理していただくことは言うまでもありません。

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このことから既にお分かりいただいたことと思いますが、情報が理由による個別指導では、厚生局は不適切請求に関する資料を得ている（場合によっては患者を特定していることもある）可能性が非常に高いことから、診療報酬の返還を指摘されることはほぼ間違いありませんし、対応を間違えますと不正請求を疑われ「監査」に移行することもありますので、より慎重な対応が求められます。

初めて個別指導の通知が届きましたら２年前に集団的個別指導に呼ばれたかどうかと、レセプトの大まかな平均点数をイメージしてください。２年前に集団的個別指導に出席し、前年度もレセプト平均点数が高いようでしたら、「高点数」が理由で選定された個別指導であることはほぼ間違えありませんので、少しはホッとしていただけるものと思います。

参考までに申しますと、私共の法人がある地元の群馬県における数値ですが、平均点数に１．１倍を掛けた係数は平成２７年度のデータとしては、一般病院が約５万６千点強、精神病院が４万２千点弱、その他病院が６万２千点強となっており、他の年も１割を超えての変動は見られなかったようです。他の都道府県では少し違った数値になるものと思われますので、あくまでもこの数値は参考として見ていただきたいと思います。

それでは、２年前に集団的個別指導に呼ばれていないときはどうなるかと申しますと、間違えなく「情報」が理由での個別指導になりますので、要注意です。情報がどのようなものかを厚生局は教えてはくれませんが、過去１～２年くらい前に遡って職員や患者、審査支払基金などと診療報酬の請求に関して大きなトラブルや遣り取りなどがなかったか思い出してみてください。もしかすると、その中に情報の原因と推測できるようなものが見つかるかもしれません。

個別指導につきましての概要は以上のようなお話ですが、また機会がございましたら、もう少し細かいお話をさせていただきたいと思いますし、適時調査の実施方法が昨年までと比べ少し変わっているようですので、これについても具体的な情報が入りましたら、お話させていただきたいと思います。

また、そろそろ病棟の看護職員が夏休みを取得する時期になってまいりました。コラムのバックナンバーのＮＯ.２の前半部分にあります「足りているの思い込みは大変危険」には、この時期の失敗談をもとにしたお話がありますので、お時間があるときにご一読いただければと思います。

コラムNo.2「日常点検の重要性〜足りている、その思い込みが一番危険なんです〜」はこちら