COLUMN05｜届出準備は始まっています

診療報酬改定に伴う新規の施設基準の届出も済み、一段落して落ち着きたいところですが、来月提出する新しい点数による診療報酬明細書の作成や点検作業も迫っていることから、担当者の皆様にはまだまだ気が抜けない日々が続くものと拝察いたします。
それでは、今回の改定で一般病棟の入院基本料に関して、ご留意いただきたいことにつきまして少しお話をさせていただきます。

一般病棟７対１入院基本料

何と言っても、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、「看護必要度」と表現させていただきます。）の評価の仕組みが変更されたことと、要件を満たす患者割合が２５パーセント（６か月間の経過措置あり。許可病床数が２００床未満の病院では２年間に限り２３パーセントでも可。）に引き上げられたことが多くの病院に痛手となっているようです。数多くの病院より「２０パーセントは何とかなりますが、２５パーセントは苦しい。」の声が聞こえてきております。

看護必要度の評価は従前のＡとＢの２項目に加え新たにＣ項目が追加されました。評価もＡ項目２点かつＢ項目３点を満たすことが要件でしたが、今回からＡ項目だけで３点、Ｃ項目だけで１点の要件が加えられました。この３つの要件のどれかを満たせば割合にカウントできることとなります。従前ではＡ項目が３点以上あってもＢ項目でさらに３点必要でしたが、改定後はＡ項目で３点以上に該当していればＢ項目の点数に関係なく要件を満たすこととされました。

始めに注目すべきところはＡ項目に新設された「救急搬送後の入院」です。
これは自治体の救急車で搬送された患者さんが入院した場合には、当日と翌日にＡ項目に２点の評価がされます。
もし、その患者さんが創傷処置、心電図モニターの管理、シリンジポンプの管理など、さらに１点以上の要件を満たすようでしたら、２日間はＡ項目だけで３点の要件をクリアーすることになります。ただし、病院の救急車、自家用車やタクシーなどでは要件に該当いたしませんので、自治体の救急車で搬送された患者さんしかカウントできないことに注意が必要です。

次に注目すべきところはＣ項目です。この項目では手術などの評価がされており、開頭、開胸、開腹など該当する手術を実施すれば、自動的に一定の期間（開頭、開胸手術の７日間が最高で、最低は２日間となっています。）１点の評価をすることとなっています。Ｃ項目は１点だけで要件を満たしますから、手術をコンスタントにこなしている病院にはかなり有利な評価となりました。現実に、Ｃ項目の新設により、従前よりも看護必要度を満たす患者割合が上昇した病院も存在いたします。

もう一つの要件変更は在宅復帰率が８０パーセントに引き上げられました。こちらの要件はほとんどの病院においてクリアーされておりますので、あまり心配する必要はないようです。しかし、看護必要度の要件などとは違い、この８０パーセントの要件には「経過措置」や「１割以内の一時的な変動による特例」が適用されないため、４月に即適用となり、わずかでも８０パーセントを下回りますと、要件不足とされてしまいますので、手放しで喜ぶのは少し危険です。引き続き、要件にカウントできる退院先の確保と数字管理には注意をしなければなりません。

一般病棟１０対１入院基本料

看護必要度の評価の仕組みは７対１のところでお話ししたものと同様です。要件を満たす患者割合につきましては「看護必要度加算」や「急性期看護補助体制加算」の届出をしている場合において、要件を満たす患者割合に変更がありました。

「急性期看護補助体制加算」は要件を満たす患者割合が６パーセントとされましたが、この数字をクリアーできない病院は数少ないものと思いますので、これに関する説明は省略させていただきます。

次に「看護必要度加算」ですが、点数設定が従前の「看護必要度加算１と２」の２ランクから「看護必要度加算１から３」の３ランクに変更されました。
新基準の看護必要度加算１として患者割合２４パーセント以上の要件が新設され、旧基準の看護必要度加算１(患者割合１５パーセント以上)は新基準の看護必要度加算２(割合１８パーセント以上)に、旧基準の看護必要度加算２(割合１０パーセント以上)は新基準の看護必要度加算３(割合１２パーセント以上)に自動的に読み替えとなっております。

６か月間の経過措置がありますので、新基準における数字を満たさなくても、旧基準の数字を満たしていれば９月末日まで新しい点数で算定可能です。

また、一般病床が２００床以上の病院においてはデータ提出加算の届出が義務となりました。こちらは１年間の経過措置がありますので、それまでにはデータ提出加算の届出をするように準備いたしましょう。

新しい看護必要度の実施時期

一般病棟７対１入院基本料や看護必要度加算の届出をしていた病院においては、どんなに遅くても１０月３日（今年は１日と２日が休日のため。なお、１４日までの届出の特例は改定時の４月だけで、他の届出時期には適用されません。）までには届出をいたしませんと引き続き点数を算定することができなくなります。

看護必要度については１か月間の実績（月初めから末日までの期間において要件を満たす患者割合を計算するため）を作らなければ届出の要件を満たせません。遅くても１０月３日までの届出ですから、それ以前であれば何時届出を提出しても差し支えありません。ただし、必要な要件として「看護必要度の評価は院内研修を受けた者が行う」とされておりますので、評価する看護師などへの研修は遅くても８月末までに終了させて、９月１日からは改定後の評価票での評価を実施しなければなりません。また、研修を講義する担当者については「所定の研修を終了したもの、又は評価に習熟したものが望ましい。」とされております。「望ましい」ですから義務ではないのですが、自己学習で人に教えられる知識を習得するのは困難でしょうから、通常は看護協会などが実施する研修に参加した方が講義するのが一般的です。

それでは、実際には何月からの届出が可能かと申しますと、看護協会などの研修は、前回改定時には６月下旬に実施されたようです。もし、今回もこのスケジュールが適用されると仮定いたしますと、早くても７月の実績で８月の届出からとなるでしょう。

なお、ここで注意していただきたいのが、届出時期が８月から１０月の３か月間のどこの月にも、危険要素が含まれているということです。

一番早い７月実績８月届出のタイミングでは、６月中に看護師など対しての評価者研修を終了して、７月１日から新しい評価票に切り替えしなければなりませんが、６月末までにすべての評価者に研修を終了させることは看護部側でかなりの努力しなければ実施困難です。

次に８月実績９月届出のタイミングですが、評価者への研修は十分に間に合いますので、無難なタイミングのように見えます。しかし、看護必要度の要件を満たす患者さんは比較的重症の方が該当することになります。手術後の患者さんなどが沢山存在しなければ数字は伸びません。例年、どこの病院においても８月に夏休み休暇を取得する医師が多くなる傾向があるようです。そうなりますと、手術件数が減りますので、看護必要度の要件を満たす患者数が伸びるとは思えません。新基準では手術の実施を評価する「Ｃ項目」が伸びるかどうかが数字を左右する可能性が高いと思われます。

それでは、９月実績１０月届出のタイミングですが、評価者の研修も終了し、医師の夏休み取得も落ち着いていると思われますので、一見絶好のタイミングのように見えますが、他の月より危険度のリスクは高いと考えます。なぜかと申し上げれば、９月３０日までの実績数値を計算して、必要な様式をすべて記載し、添付書類もすべて用意（単に看護必要度の要件を満たす患者割合の数字だけを届出するのではなく、様式９を含めた入院基本料の届出用紙をすべて作成して提出することとなります。）することとなりますので、２日間の期間で準備することは並大抵のことではないと思いますし、９月だけの一発勝負ですから万が一、数字が要件を下回ってしまったりいたしますと、もう後がないですから、届出は出せないこととなります。届出が出せなければ点数は算定できませんので、他の基準に変更するなどの対応が必要となり、病院収入は減収となってしまい経済的な打撃に見舞われることとなります。そのようなリスクを承知してでも９月実績で届出したいとのことでしたら、事前に記載できる様式や準備できる添付書類などを整理しておき、様式９も前日までのデータ入力を頻繁にしておくなどして、１０月１日、２日の二日間で作業が完了する様に十分な準備をされることをお勧めいたします。特に、様式９は細かなデータ入力が必要となりますので、より慎重に対応するようにいたしましょう。

２年に１回の大切な時期でもあり、病院の収入に直結することでもありますので、看護部、医局、事務部方々をはじめとして病院全体が譲り合って連携して、届出のタイミングを模索されることをお勧めいたします。

このほかにも、お話しさせていただきたい改定内容もございますが、また機会がございましたらお話しさせていただきたいと思います。