COLUMN06｜届出チャンスは2回だけ

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の指導者研修について

前回、７対１入院基本料と看護必要度加算の再届出の時期につきましてお話しさせていただきましたが、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、「看護必要度」と表現させていただきます。）の指導者向け研修が、今年は７月２４日に実施されるようです。２年前の改定時は６月下旬でしたので、前回はこれを念頭に置いてお話をさせていただきましたが、状況が変わりましたことからお話を少し修正させていただきます。

この指導者向け研修の修了者により看護必要度の院内研修を実施することになりますと、一番早いタイミングが８月実績９月届出です。しかし、７月中に病棟の看護師などに対しての評価者研修を終了して、８月１日から新しい評価票に切り替えしなければならないことと、手術を担当する医師が夏休みを取得して手術件数が減りますと、看護必要度の要件を満たす患者数が伸びるとは思えませんので、このタイミングでの届出は看護部と医局の全面的な協力がないと不可能です。

それでは、９月実績１０月届出のタイミングはどうかと申しますと、評価者の院内研修も終了し、医師の夏休み取得も落ち着いていると思われますが、９月３０日までの実績数値を計算して、必要な様式をすべて記載し、添付書類もすべて用意（単に看護必要度の要件を満たす患者割合の数字だけを届出するのではなく、様式９を含めた入院基本料の届出用紙をすべて作成して提出することとなります。）することとなりますので、２日間の期間で準備することは並大抵のことではありません。それに加え９月だけの一発勝負ですから万が一、数字が要件を満たさないこととなりますと、もう後がありませんので届出は出せないこととなってしまいます。この場合には他の基準に変更するなどの対応が必要となり、病院収入は減収となってしまい経済的な打撃に見舞われることとなります。添付書類の様式９は細かなデータ入力が必要となり、データの記載（入力）誤りや勤務表の見誤りによる誤作成などがありますと、届出自体が無効となってしまうこともあり得ることですので、より慎重に対応するようにいたしましょう。正直なお話では、厚生局の担当者の方もこのタイミングでの届出はお勧めしていない方が多いようです。

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なお、上記でお話しいたしました７月２４日の指導者向けの研修ですが、すでに定員に達している地域も多くあり、今から申し込みしても研修を受けられないことがあります。

もし、そのような場合にどうなるかと申しますと、院内研修を担当する指導者（講師）につきましては、厚生労働省保険局医療課長通知「基本診療科の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の中で、従前より「所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）又は評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。」という表現がされております。この解釈については「望ましい」という言葉のとおり『義務ではない』ということになります。このことから、院内研修の指導者（講師）は、７月２４日に実施される研修の修了者でないと『院内研修』の講師を務められないということではありません。

しかしながら、「評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい」という表現が明示されていることから、厚生局は「習熟したものに該当することが説明できる必要がある」と指導しているようです。もし、上記研修の機会を活用されず自己学習により「習熟したもの」とされる場合には、どのようなスキルや知識を持ち、新しい評価票についてどのような学習を行ったかについて、適時調査などできちんと説明することができなければ、評価票の評価が認められず入院基本料等の過請求を指摘される可能性もありますので、十分に注意していただく必要があります。

ちなみに、評価票の記載は次に掲げる入院基本料等を届出している場合が該当いたします。

病棟群単位による届出について

一般病棟７対１入院基本料の病院にとって今回の改定で一番大きな痛手は、看護必要度の評価の仕組みが変更され、要件を満たす患者割合が２５パーセント（６か月間の経過措置あり。許可病床数が２００床未満の病院では２年間に限り２３パーセントでも可。）に引き上げられたことです。すでに、新評価でのシミュレーションを終えた病院も少なくなく、２５パーセントは厳しいので１０対１や地域包括ケアなどの特定入院料への変更を模索し始めたところも多いようです。

中でも、病棟を複数有している病院においては、２年間の特例で設けられた「病棟群単位による届出」に関心が高まっているようです。この特例は、一般病棟の病床を７対１と１０対１の２つに分けて届出ができるという変わったものです。この考え方に似たものとして、現行の療養病棟入院基本料１と２の仕組みがありますので、この仕組みをご存知の方は理解しやすいのではないでしょうか。

一般病棟全体では看護必要度の患者割合が２５パーセントを維持できなくても、看護必要度の高い患者さんを特定の病棟に集約することにより、一部の病棟で２５パーセントをクリアーすることができる場合には、その病棟で７対１の届出をして残りを１０対１にすることが可能となっています。病棟が４病棟以上ある場合にはそれぞれに２病棟以上の設定が必要であり、平成２９年４月からは１０対１の病床数を一般病棟全体の６割以上にすることが必要となっています。

例として、５０床の病棟が４つ存在する病院においては、７対１を２病棟１００床、１０対１を２病棟１００床で届出可能となりますが、平成２９年４月からは７対１を２病棟８０床、１０対１を２病棟１２０床（２００床の６割以上）に変更しなければならなくなります。

また、この特例には今までと違った数々の制約が設けられておりますので、これらの制約を正しく理解していただき、早めに届出が可能かどうかのシミュレーションをする必要があります。

最も重大なルールは、月平均夜勤時間数７２時間の計算を全体ではなく病棟群毎に計算して、双方で７２時間をクリアーしなければなりません。夜勤従事者を各病棟に３名以上配置しているような場合で、看護師配置を７対１の病棟群を多めにして１０対１の病棟群を少なめにシフトしてしまいますと、１０対１の看護職員数が少なくなってしまい、７２時間をオーバーしてしまう可能性がありますので、看護職員の配置に細心の注意が必要です。

すんなりと、現状の看護師配置で２病棟群に分割して全ての要件をクリアーすれば問題ないように思われますが、看護師数が少なくなればなるほど、看護師１名程度の増減で要件として求められている数字の実績が大きく変わってしまいますので、どの程度の余裕があるのかを事前に確認しておくことも大切です。

なお、２病棟群に分割して要件がクリアーできない場合には、看護師をどのように移動すればよいのか、どのような勤務シフトを組めば要件がクリアーできるかのシミュレーションをしなければなりませんが、様式９において細かなシミュレーションを実行するのは、その都度データの入力をやり直さなければならないため大変な作業になりますので、早めに着手されることをお勧めいたします。

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病棟群毎に計算しなければならない項目として、「月平均夜勤時間数」「看護職員の配置数」「看護師比率」「平均在院日数」「看護必要度」「自宅等退院患者割合（７対１のみ）」「看護補助者の配置数（急性期看護補助体制加算を届出の場合）」「看護職員夜間配置加算の看護職員数」などがあります。

また、患者さんについては病棟群を跨いで移動することは原則禁止となっておりますことから、入院時にどちらの病棟群に収容したほうが良いかの予測をしっかりとすることも大切です。

７対１の維持が不可能で今すぐに転換先の形態が見極められない場合には、２年経過するまでに転換先をじっくりと検討する猶予ができますので、とりあえず病棟群単位の届出をしておくことも選択肢の一つではないでしょうか。

厚生労働省が昨年１２月に発表した資料では、平成２６年度の適時調査の実施件数は２３４７件で、確認された返還金額は６５億２千万円となっており、個別指導の４４６６件で４１億３千万円と比較いたしますと、返還金額の割合がかなり高いことが窺えます。
このような状況の中、厚生局による適時調査の実施方法が全国的にさらに標準化されるようです。次回以後のお話では、適時調査での留意事項につきまして説明させていただきたいと思います。標準化の詳細はまだ解っておりませんが、もし、内容がわかりましたら、これらに関するお話も追加させていただきたいと思います。