COLUMN30｜2階建て、3階建ての施設基準 その2

入院基本料、データ提出加算、診療録管理体制加算の関係

入院基本料とデータ提出加算と診療録管理体制加算の施設基準の関係は前回説明していますが、この関係は非常に理解しにくいものとなっておりますので、再度説明します。

急性期一般入院料、療養病棟入院料(200床以上)、特定機能病院入院料(一般病棟)、専門病棟入院料(１０対１以上)、回復期リハビリテーション病棟入院料(５と６は２００以上)、地域包括ケア病棟入院料の届出にはデータ提出加算の施設基準の届出が必要とされております。

このデータ提出加算ですが、２０１８年の改定時に届出が必要な病院の対象が拡大されましたが、２０１８年１０月２２日(施設基準の告示と取扱通知を変更するものは２０１８年１１月１９日付けで発出されております。以下、これらのものをすべて含めて「１０月２２日の通知など」とします。)に拡大対象を緩和する通知などが出され、混乱した病院もあったようです。(データ提出加算に関しての２０１８年の説明会資料はこちら)

改定時において、データ提出加算の対象とされた病院は1年間の猶予期間が設けられましたが、さらに特例があり「病院全体の許可病床数が５０床未満、または病院全体で１病棟しかない場合。」には、2年間の猶予がされることとなっておりました。

しかし、療養病棟が１病棟で、他の病棟はデータ提出加算の対象とならないような(例えば、残り全部が精神病棟のような場合)場合で、病院全体として２００床以上となるような病院もあると思われます。改定時には、このような場合のデータ提出加算の猶予は２０１９年３月３１日までの１年間とされていましたが、１０月２２日の通知などで取り扱いが変更され、データ提出加算の対象となる病床数が２００床以上あるかどうかで判断され、対象の病床数が２００床未満の場合には猶予期間が２０２０年３月３１日までの２年間に延長されました。(図①参照)

データ提出加算は、ただ単に届出を提出すれば済むものではありませんので、届出までの準備が少し厄介です。まず、「データ提出開始届出書(様式４０の５)」を提出しなければなりませんが、この提出期限は年度間に４回(５月、８月、１１月、２月の２０日となりますが、同日が休日の場合には翌開庁日になります。)しか設定されておりません。もし、提出期限までにデータ提出開始届出書の提出が間に合わなかった場合には、次回は３か月後まで待たなければなりません。

そして、この届出を提出した翌月から起算して2カ月分（提出期限日が4回目の２月のスケジュールは別の考え方になっています。）の試行データをDPC調査事務局が提供する試行用形式チェックソフトにより作成し、指定する期日までにDPC調査事務局に提出する必要があります。提出されたデータに誤りがないかどうかのチェックがされ、問題ないことが確認されて初めて「データ提出加算に係る届出書(様式４０の７)」が提出できることとなります。例としては、２０１９年５月２０日に「データ提出開始届出書」を提出した場合は、「データ提出加算に係る届出書」が提出できるのは最短でも９月下旬頃となり、算定開始は１０月以後となってしまいます。

よって、２０２０年３月末までのデータ提出加算の猶予の特例を受けた病院は、どんなに遅くても２０１９年１１月２０日までにデータ提出開始届出書(様式４０の５)を提出しませんと、猶予期間の終了までにデータ提出加算に係る届出書(様式４０の７)が提出できませんから、現在届出している入院基本料等の届出が維持できなくなってしまいます。

実際のところ、２０１９年３月３１日までの1年間の猶予があった病院が、勘違いなどで２０１８年１１月２０日までにデータ提出開始届出書(様式４０の５)を提出していなかったことから、データ提出加算に係る届出書(様式４０の７)の提出が２０１９年４月１日までにできず、届出していた入院基本料を変更しなければならなくなったような事例がいくつが発生したようです。

仮に、療養病棟入院料１が２００床ある病院がこのような事態に陥りますと、特別入院料基本料に変更しなければならなくなり入院基本料の加算である療養病棟療養環境加算なども算定できなくなります。入院基本料は最大で１８１０点の算定が５７６点となり１２３４点が減点され、療養病棟療養環境加算１の届出がありますとさらに１３２点が減点されますから、合計で１人１日あたり１３６６点(１３６６０円)が減収となります。２００人で１か月(３０日)間ですと８１９６万円(１病棟で５０床なら、その４分の１で２０４９万円)が減収となる計算になります。なお、これ以外にも落とし穴があり、他にも入院基本料の加算(医療安全対策加算や感染防止対策加算など)の施設基準の届出をしておりますと、算定できないものも多いことから、減収額はもっと増える可能性があります。

そして、ここには更に別の落とし穴があります。データ提出加算の届出には診療録管理体制加算の届出が必要です。診療録管理体制加算は基本診療料の施設基準で、届出に関しては特に定めがありませんから、実績期間が１か月間必要となります。４月１日にデータ提出加算の届出をするためには、同日までに診療録管理体制加算の届出をしなければなりませんので、実績は遅くても３月１日から開始しなければなりません。施設基準の要件に「「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（平成２９年５月厚生労働省）に準拠した体制がなければならないとされておりますから、診療録が電子カルテ(すべての診療記録が電子化されているものに限られ、一部の書類が紙での管理になっている場合は含まれません。)の場合には、情報端末が物理的な方法で保護されていれば差し支えありませんが、紙カルテの場合には中央病歴管理室が設置され、その管理体制をしっかりとしていなければ、当該加算の届出ができません。（回復期リハビリテーション病棟入院料と地域包括ケア病棟入院料のみの届出、又はその両方のみの届出を行う病院においては、診療録管理体制加算１又は２の届出をしていない場合でも当該施設基準の要件を満たしていれば差し支えありません。この場合においては届出の必要はありませんが、当該施設基準の告示と通知に定める要件を満たしていなければならないことから、これらのことを説明できる資料などは用意しておく必要があります。）

もし、適時調査で診療録管理体制加算の施設基準に関して著しい不適切な事象が確認されますと、当該加算の届出が無効とされ、同時にデータ提出加算の届出も無効とされ、結果として入院基本料の届出を変更しなければならなくなります。

このように、一つの施設基準がダメとなってしまったときに、連鎖的にダメとなる施設基準があり、最終的に入院基本料がダメとなってしまうことがありますので、これらの仕組みをよく理解するとともに、施設基準の適切な管理を怠らないように、普段から病院全体で取り組む必要が求められます。