COLUMN35｜2020年診療報酬改定の概要と注意点について
令和2年3月2日
２０２０年の診療報酬改定につきましては、２月７日中医協の答申がされました。
既にこれらの情報を基に改定内容を分析されているものと思われますが、現行の施設基準における主たる変更点と注意点について、この答申に示されているものを説明します。
- 従事者の常勤配置用件の緩和
- 夜間看護体制の見直し
- 特定集中治療室管理料
- 麻酔管理料（Ⅱ）
- 入院基本料の医療安全管理体制の基準
- 抗菌薬適正使用支援加算
- 急性期看護補助体制加算の研修
- データ提出加算の届出が必要な入院基本料等
- 緩和ケア病棟入院料１
- 認知症ケア加算
- 超急性期脳卒中加算
- 療養病棟入院基本料
- 呼吸器リハビリテーション料、難病患者リハビリテーション料
- 重症度、医療・看護必要度
- 地域包括ケア病棟入院料
- 回復期リハビリテーション病棟入院料
医師等の医療従事者の常勤配置については、週３日以上かつ週２４時間以上の勤務を行っている複数の非常勤者を組み合わせた常勤換算でも配置可能とされているものがありますが、週３日以上の要件は変わりませんが、勤務時間数が２４時間から２２時間に短縮されます。また、従前ではこのような取扱いがなかった施設基準においても、新たにルール化されているものもあります。（例…病棟薬剤業務実施加算の常勤薬剤師など）
なお、施設基準によっては２２時間ではなく２４時間とされているものがあります。資料の誤植なのか、２２時間とは区別され２４時間をルールとしているかが不明確ですので、今後の情報に注意してください。
夜間看護体制加算、看護職員夜間配置加算において、３項目の実施が必要な必要要件の中に「夜勤後の暦日の休日の確保」、「柔軟な勤務体制の工夫」「ＩＣＴ、ＡＩ、ＩＯＴなどの活用による看護要員の業務負担軽減」の３つの要件が追加され、院内保育所の考え方に一部変更が加えられています。
週２０時間以上配置が必要な専任常勤看護師について、２名の組み合わせで２０時間の勤務時間を計上出来るようになります。ただし、同時に２名の勤務が発生する場合の勤務時間数は１名分しかカウントできません。
「麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師」を１名以上配置することにより、この看護師が麻酔担当医師と連携することにより、医師の行為を一部代行できるようになります。
安全管理責任者が「対面でなくてよい」と判断した場合には、ＩＣＴを活用するなどで、対面によらない方法でも会議が開催可能となります。なお、これと同様な取扱いが「院内感染防止対策の基準」、「医療安全対策加算」においても可能となります。
抗菌薬の適正使用を目的とした院内研修が、感染防止対策加算に係る院内研修と併せて実施しても差し支えないことになります。
研修内容に定められているア～カまでの研修のうち、アの「医療制度の概要及び病院の機能と組織の理解」については、内容に変更がなければ省略して差し支えないものとなります。なお、看護補助加算、療養病棟入院基本料の夜間看護加算、障害者施設等入院基本料の看護補助加算、地域包括ケア病棟入院料の看護補助者配置加算においても、同様な取扱いとなります。
回復期リハビリテーション病棟入院料５と６、療養病棟入院基本料１と２においては、現行では２００床以上がデータ提出加算の届出を必要とされておりますが、２００床未満の場合においても届出が必要とされます。ただし、２年間は届出が猶予され、電子カルテシステムが導入されていないなどの場合には、その後も当分の間は届出が猶予される経過規定があります。
現行の基準の中の（１３）アにある「直近１年間の当該病棟における入院日数の平均が３０日未満であること」の要件がなくなります。
現行の２の基準が改定後は３の基準となり、新たに２の基準が設定され、２種類の基準が３種類になります。
１の基準において看護師の勤務時間が「週１６時間」から「原則週１６時間」に変更されます。「原則」とされることにより、１６時間を満たさない週があっても差し支えないような考え方になると考えられます。
新規の３（現行の２）の基準においては、各病棟に配置される適切な研修を受けた看護師が、２名配置から３名配置に変更されます。ただし、３人目の看護師については、所定の研修を受けた看護師からの院内研修で差し支えないとされます。
新規の２の基準においては、医師か看護師（何れも１の基準と同じ資格を持つもの）を配置し、各病棟に３名の看護師（新規の２基準と同じ考え方）を配置することとなります。
薬剤師、診療放射線技師、臨床検査技師を常時配置する必要がなくなります。なお、一般血液検査、凝固学的検査、心電図検査が常時行える体制であることが追加されます。
中心静脈注射用カテーテルに係る感染対策の指針を策定することと、中心静脈注射用カテーテルに係る感染症の発生状況を継続的に把握することが必要となります。また、中心静脈栄養の必要性の確認とその結果を診療録に記載することも必要となります。
専従の従事者に言語聴覚士を含められるようになります。
評価する看護師等に対する院内研修について、研修の実施者は外部の所定の研修を受講している必要が全くなくなります。
該当患者割合の数値が別添１のとおり変更されます。なお、最低でも６カ月間の経過措置が設けられております。
Ｃ項目で評価される日数が別添２のように変更されます。
また、「別に定める検査…２日間」「別に定める手術…６日間」が新設（該当するものはレセプト電子処理システム用コードで規定される。）されます。
Ｂ項目で評価されていた「「Ｂ１４診療・療養上の指示が通じる」又は「Ｂ１５危険行動」に該当する患者であって、Ａ得点が１点以上かつＢ得点が３点以上の患者」の要件が廃止されます。
また、４００床以上の場合には全ての病院でⅡの計算方法によって行うこととなります。
４００床以上の病院では、院内の一般病棟からの転棟した患者の割合が全体の６割以上になると入院料が９割に減算されます。
入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置と、専従と専任の看護師、社会福祉士の配置が必要となりますが、これらの要件が「入退院支援加算」と類似していることから、同一の組織で対応可能となることが考えられます。
１の基準の実績指数が４０以上に、３の基準の実績指数が３５以上に変更されます。
１の基準において努力規定だった管理栄養士の配置が必須要件となり、２から６の基準においては管理栄養士の配置が努力規定とされます。
これらの取り扱いについては、今後において示される告示、通知などにより明確になりますので、それらをよく確認してください。
細かな取扱いについては事務連絡として「疑義解釈資料の送付について」（いわゆる「Ｑ＆Ａ」と呼ばれているもので、最初のものは３月３０日頃に発出されます）が発出されますので、そちらの確認も重要です。
なお、この事務連絡の確認は最新のものだけではなく、過去のものも確認しませんと理解不十分によるミスが発生する可能性があります。入院基本料の取り扱いが大きく変更となった２００６年以後のものは見ておく必要がありますが、数として３０００件を超える量がありそれを全部理解することは相当困難ですが、最近では、その内容をデータ化して検索できるような機能を装備したシステム（図1）も提供されています。
なお、様式９の取り扱いについては、大きく変更されるような項目は見当たりませんでしたが、細かな変更により様式の印刷文字などが変更される可能性があります。様式９についても、計算や管理を簡素化するシステム（図2）が提供されていますので、今後の施設基準の管理の参考としてください。
竹田 和行（たけだ かずゆき）
1961年 東京都生まれ。
1993年 東京都福祉局社会保険指導部医療課において医療行政、特に看護、給食、寝具設備（当時のいわゆる3基準）とその他の施設基準についての指導を担当し、1999年に部署が変わるまでの間に指導、監査および調査のため数多くの病院の立ち入りに同行した。
その後、社会保険庁の出先機関において年金、健康保険の行政事務を担当し、2008年 関東信越厚生局医療課長補佐、2010年 関東信越厚生局群馬事務所審査課長を歴任し、2012年の退職までの4年間にも主として施設基準の指導を担当し、指導、監査および調査のため病院の立ち入りに同行した。施設基準を担当した10年間で約400か所の病院の立ち入りに同行した実績を持つ。
2012年 社会医療法人輝城会 医療・介護経営研究所 所長。
現在は 株式会社 施設基準総合研究所 代表取締役。
医療コンサルタントとして、施設基準のルールなどについて契約先の病院に助言などを行うほか、セミナーや講演会などで施設基準や個別指導などをテーマに解説を行っている。