COLUMN36｜2020年診療報酬改定後の施設基準の取扱いについて その1

適時給食につきましては、夕食の配膳時刻が１８時以後と定められておりますが、今回の改定により病院側の構造などによっては、例外的に１８時より前の配膳があっても差し支えないようにされました。改定後の通知は次のようになっております。

「適時の食事の提供に関しては、実際に病棟で患者に夕食が配膳される時間が、原則として午後６時以降とする。ただし、当該保険医療機関の施設構造上、厨房から病棟への配膳に時間を要する場合には、午後６時を中心として各病棟で若干のばらつきを生じることはやむを得ない。この場合においても、最初に病棟において患者に夕食が配膳される時間は午後５時３０分より後である必要がある。」

これは、具体的には次のようなことを意味いたします。

①と④に条件は特に解説しなくてもご理解いただけるものと思いますので、この２つの説明は省略いたします。それでは、②の要件について少し説明いたします。
「施設構造上」とは次のようなものが想定されます。

次に③の要件について説明します。

「午後６時を中心として」となっておりますから、各病棟での配膳時間の平均値が午後６時頃になることを意味しますので、３病棟あって配膳時刻が１７時３０分、１７時４５分、１８時のような事例では平均が１８時なっておりませんから不可ですが、１７時４５分、１８時、１８時１５分のような事例では平均が１８時になりますから理想的な形態で可となります。
改定以前においても次のように配膳時刻の特例は設けられておりました。

「適時の食事の提供に関しては、実際に病棟で患者に夕食が配膳される時間が、原則として午後６時以降とする。ただし、病床数が概ね５００床以上であって、かつ、当該保険医療機関の構造上、厨房から病棟への配膳車の移動にかなりの時間を要するなどの当該保険医療機関の構造上等の特別な理由により、やむを得ず午後６時以降の病棟配膳を厳守すると不都合が生じると認められる場合には、午後６時を中心として各病棟で若干のばらつきを生じることはやむを得ない。この場合においても、最初に病棟において患者に夕食が配膳される時間は午後５時３０分より後である必要がある。また、全ての病棟で速やかに午後６時以降に配膳できる体制を整備するよう指導に努められたい。」

ここに、「病床数が概ね５００床以上」となっておりましたことから、この規模以上の病院においては、従前より同等の考え方があったのですが、今回の改定では病床数の規定が削除されておりますので、病棟を複数持っている病院であれば小規模の病院であっても病院の構造によっては該当する可能性があります。

適温給食につきましては、保温食器や温冷配膳車などを用いて、温かいままの状態での食事を提供していただき、一度冷めたものを電子レンジなどで温めなおすことは認められておりませんでしたが、例外的に認められるような事例が明示されました。改定後の通知は次のようになっております。

「なお、上記適温の食事を提供する体制を整えず、電子レンジ等で一度冷えた食事を温めた場合は含まないが、検査等により配膳時間に患者に配膳できなかった場合等の対応のため適切に衛生管理がされていた食事を電子レンジ等で温めることは、差し支えない。」
これは、具体的には次のような場合が該当いたします。

①については、条件は特に解説しなくてもご理解いただけるものと思いますので、説明は省略いたします。それでは、②の要件について少し説明いたします。

病院の給食では大量調理施設衛生管理マニュアルなども順守いただくものと考えられます。このマニュアルには「調理後ただちに提供できない場合には、１０℃以下または６５℃以上で管理する」また、「調理終了後から２時間以内に喫食されるのが望ましい」のようにされております。保健所による立ち入り検査のチェック項目の中でも「調理終了後から２時間以内に喫食がされているか」のようなものが盛り込まれているところもあります。
このことから、温冷配膳車から出してしまった食事を病棟のナースステーションなどで常温において長時間保管するのは、食中毒の原因となる細菌の増殖を招く可能性が高くなりますので、絶対に避けるべきです。

また、「調理終了後から２時間以内」の考え方は、食事全体が出来上がった時刻からの起算ではなく、メニューの１品ごとに出来上がった時刻から起算されるものです。厨房で食事を作るときには、患者さんが喫食される通常の食事時刻から逆算して調理工程を組んでいることがほとんどです。ですから、昼の１２時の食事であれば１０時３０分頃には最初のメニューが出来上がり、通電状態の温冷配膳車に収納されることは多いものと考えられます。この１０時３０分からの２時間後となれば１２時３０分頃がリミットになりますので、１２時から起算して１４時までは大丈夫のような考え方は大変危険です。

もし、これらのことに注意を払わずに、食中毒が発生したとなりますと、保健所が調査に入ることとなり、直中毒の原因となる食事を作った施設に対しては、食品衛生法第５５条の規定に基づく給食施設使用禁止命令が出される可能性もあり、数日間は病院の給食が作れなくなるような結果を招く可能性もあります。

もし、このような結果になりますと病院の評判なども含めて内外に与える影響も小さくありませんので、安易に行うことの無いように、食事の衛生管理は徹底しなければならないことは言うまでもありません。

入院時食事療養（Ⅰ）の基準においては、いろいろな帳簿の記載や整備が求められておりますが、改定後の通知は次のようになっております。

「栄養管理体制を整備している施設又は栄養管理実施加算を算定している施設（有床診療所に限る。）においては、下記の場合において、各帳簿を必ず備えなくても差し支えない。

また、（２）の通り、保険医療機関の最終的責任の下で第三者に委託した場合は、保険医療機関が確認する帳簿を定め、①から④までにより必ず備えなくても差し支えないとした帳簿であっても整備すること。」とされております。

この「栄養管理体制を整備している施設」ですが、入院基本料の栄養管理体制の基準における栄養管理手順に基づき管理栄養士等が患者ごとに栄養管理を実施していることを意味いたします。管理栄養士が配置され、適切に栄養管理計画書が作成されていればこれに該当いたしますので、通常の病院であればほとんどのところが当てはまることとなります。また、省略できる書類等は集団給食施設で一般的に必要とされているものであり、改定後は、個別に栄養管理を実施しているのであれば、集団給食施設としての帳簿類は省略されても差し支えないとの考え方になっております。

①については、電子カルテシステムなどにより患者の入退院のデータが把握できるのであれば、提供食数（日報、月報等）、患者入退院簿は不要となります。

②については、患者ごとに栄養管理を実施している場合においては、管理栄養士などが患者個々に対して食事摂取や嗜好などの状況を確認していることが多いですから、喫食調査の帳簿類は不要となります。

③については、患者個々について個別に栄養量などの管理（特別食のように、個々の食事せんにおいて栄養量などが明示されているようなケース）がされるのであれば、集団給食施設としての栄養量等を把握する必要がありませんので、患者年齢構成表、給与栄養目標量はなくても差し支えないこととなります。

④については、デジタル機器やデータにより食材料等の購入管理を実施しているところが増えてきておりますが、このような場合においては紙媒体としての食料品消費日計表、食品納入、消費、在庫等に関する帳簿は不要となります。

ただし、給食業務の一部を業者に委託している場合には、委託契約の中で業者側が作成して病院側が確認することが明示されている帳簿類があります。このような場合においては、それらの帳簿類までを省略することは認められておりませんので、注意が必要です。