COLUMN46｜身体的拘束最小化の基準について（その１）

２０２２年３月３１日 【横断的事項】

（問２５７）オンライン会議システムやe-learning形式等を活用し、研修を実施することは可能か。
（答） 可能。なお、オンライン会議システム、動画配信やe-learning形式を活用して研修を実施する場合は、それぞれ以下の点に留意すること。

• オンライン会議システムを活用した実施に係る留意点
  ○ 出席状況の確認
  （例）
  ・ 受講生は原則として、カメラをオンにし、講義中、事務局がランダムな時間でスクリーンショットを実施し、出席状況を確認すること。
  ・ 講義中、講師等がランダムにキーワードを表示し、受講生に研修終了後等にキーワードを事務局に提出させること。
  ○ 双方向コミュニケーション・演習方法
  （例）
  ・ 受講生からの質問等については、チャットシステムや音声発信を活用すること。
  ・ ブレイクアウトルーム機能を活用してグループごとに演習を実施後、全体の場に戻って受講生に検討内容を発表させること。
  ○ 理解度の確認
  （例）
  ・ 確認テストを実施し、課題を提出させること。
  
• 動画配信又はe-learning形式による実施に係る留意
  ○ 研修時間の確保・進捗の管理
  （例）
  ・ 主催者側が、受講生の学習時間、進捗状況、テスト結果を把握すること。
  ・ 早送り再生を不可とし、全講義の動画を視聴しなければレポート提出ができないようにシステムを構築すること。
  ○ 双方向コミュニケーション
  （例）
  ・ 質問を受け付け、適宜講師に回答を求めるとともに、質問・回答について講習会のWebページに掲載すること。
  ・ 演習を要件とする研修については、オンライン会議システムと組み合わせて実施すること。
  ○ 理解度の把握
  （例）
  ・ 読み飛ばし防止と理解度の確認のため、講座ごとに知識習得確認テストを設定すること。

２０２４年３月２８日 医科 【入院料通則（身体的拘束の最小化）】

（問２５） 入院基本料を算定する病棟において１日に看護を行う看護要員の勤務時間数は、当該病棟で勤務する実働時間数のことをいうものであり、休憩時間以外の病棟で勤務しない時間は除かれるものであるが、院内感染防止対策委員会、安全管理のための委員会及び安全管理の体制確保のための職員研修を行う時間、褥瘡対策に関する委員会及び身体的拘束最小化チームに係る業務時間も除かれるのか。

（答）入院基本料の施設基準の「院内感染防止対策の基準」、「医療安全管理体制の基準」、「褥瘡対策の基準」及び「身体的拘束最小化の基準」を満たすために必要な院内感染防止対策委員会、安全管理のための委員会及び安全管理の体制確保のための職員研修、褥瘡対策委員会並びに身体的拘束最小化チームに係る業務及び身体的拘束の最小化に関する職員研修へ参加する時間に限り、当該病棟で勤務する実働時間数に含んでも差し支えない。なお、参加した場合、病棟で勤務する実働時間としてみなされる委員会等及び研修は、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和６年３月５日保医発第０３０５第５号）」の別添２の第１の２、３、４及び７の規定に基づき実施されるものであること。
なお、これに伴い、「疑義解釈資料の送付について（その７）」（平成１９年４月２０日事務連絡）別添１の問３３及び「疑義解釈資料の送付について（その１）」（平成２４年３月３０日事務連絡）別添１の問２２は廃止する。

このことから、身体的拘束最小化チームに係る業務時間と、身体的拘束の最小化に関する職員研修へ参加する時間は、当該病棟で勤務する実働時間数に含んでも差し支えない（様式９から除算する必要はない）こととなります。
お話しが横にそれてしまいますが、褥瘡対策チームの専任看護職員が褥瘡対策の基準を守るために、入院している院内の患者（勤務している病棟以外の患者）への褥瘡対策を実施した場合は、様式９の評価がどのようになるかをご存じでしょうか。
当然ですが、他の病棟に出向いている訳ですから、勤務場所の様式９からは除算しなくてはならないように思われがちですが、正解は、除算する必要はありません。
これについては、正確にご存じの方はかなり数少ないように感じております。それに関するルールが、現在においては疑義解釈も含めて、どこにも明示されていないことが原因と考えます。根拠が書いていないのに、なぜそうなるのかは、多くの人の疑問と思いますことから、根拠を下記にお示しいたしますので参考にしてください。
平成２０年３月５日の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の中の、別添２ 第２ ４ （２）には、「エ」として次のように記載されていました。

平成２０年３月５日）
「ただし、病棟勤務と外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務、集中治療室勤務又は褥瘡対策に係る専任の看護職員（当該保険医療機関の届出入院料が一の場合を除く。）を兼務する場合は、勤務計画表による病棟勤務の時間を比例計算の上、看護要員の数に算入することができる。なお、兼務者の時間割比例計算による算入は、兼務者の病棟勤務延時間数を所定労働時間（労働基準法等の規定に基づき各保険医療機関の就業規則等において定められた休憩時間を除く労働時間のことをいう。以下同じ。）で除して得た数をもって看護要員の人員とすること。」

これが、平成２２年３月５日の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の中の、別添２ 第２ ４ （２）には、「エ」出は、次のように記載が変更されてました。

平成２２年３月５日）
「ただし、病棟勤務と外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務又は集中治療室勤務を兼務する場合は、勤務計画表による病棟勤務の時間を比例計算の上、看護要員の数に算入することができる。なお、兼務者の時間割比例計算による算入は、兼務者の病棟勤務延時間数を所定労働時間（労働基準法等の規定に基づき各保険医療機関の就業規則等において定められた休憩時間を除く労働時間のことをいう。以下同じ。）で除して得た数をもって看護要員の人員とすること。」

平成２０年の通知では存在していた赤字の部分が削除されています。この改訂前までは、褥瘡対策に係る専任の看護職員は、他の病棟の患者に対する褥瘡対策を実施すると、様式９から除算する必要があることが明示されていたのですが、この改定以後（現在も）は、その文言が削除されたことによって、他の病棟の患者に対する褥瘡対策を実施しても、様式９から除算する必要がなくなったわけです。ここの通知の変化を熟知していませんと、除算するかしないかの正確な答えが導き出せません。この当時の、この通知のことを理解していないと、この部分は正確な取扱いが出来ません。（おそらく、行政側の職員でも、根拠も含めて正確に答えられる方は、稀だと思います。）

施設基準は、このような歴史の積み重ねで運用されているものが数多くありますので、そのことを鑑みて、いろいろな資料を昔に遡って見て頂くなりして、正確な情報を得ることがとても重要です。