COLUMN22｜特別の療養環境の提供について

保険診療において患者から支払いを求めることが出来るものは原則としては「一部負担金」と「食事療養標準負担額」の２つだけしかありません。これ以外のものについては、保険外併用療養費や保険外負担のルールに沿って「患者の自由な選択と同意」、つまり患者側が希望した場合に限りその負担を求めることが出来る仕組みとなっております。ですから、該当する部屋に患者を収容しただけでは料金の支払いを求められません。

患者側が希望したことを明確にするために「同意」を文書で確認することとされております。この文書には料金等を明示し、患者側の署名を受けるようにされております。この文書の名称ですが、「同意書」の名称で取り扱っている病院が多いようですが、「同意」の意味が「病院側から働きかけて、患者側が受け入れた。」のようにも解釈できることから、患者側が自発的に希望したとの意味を強調して、最近では「利用申込書」のようにしているところがほとんどです。

特別療養環境室への入院を希望している患者に対して設備構造、料金等について明確かつ懇切丁寧に説明することが必要です。「懇切丁寧」ですから、通り一遍にサラッと説明するだけでは不十分です。室内の設備などの画像が載せられているパンフレットなどを用意しておき、それを提示しながら説明するのが一般的になってきており、パンフレットは事前に配布したり、ホームページに掲示しているところも増えてきております。

病院内の見やすいところ、例えば受付窓口や待合室などに、特別療養環境室の各々について「ベッド数」「場所」「料金」を患者に分かりやすく掲示しなければなりません。

各々とされておりますから、それぞれのベッドごとに必要となります。院内掲示につきましてはコラムのバックナンバー No.17 院内掲示のルール確認 その1　とNo.18 院内掲示のルール確認 その2 で説明しておりますので、そちらも参照願います。

なお、料金の掲示についてですが、「総額表示か税別表示のどちらが正しいのか」のお尋ねをいただくことがあります。結論から申し上げれば、現在のところではどちらでも差し支えないようになっております。表示価格に対する消費税の表示に関しては税務当局が決めることであり、保険医療機関を所管する厚生労働省には決定権限はありません。国税庁のホームページでは、基本的には総額表示をするように示されておりますが、総額表示義務の特例として下記のような説明があります。

消費税率が上がることが明確ですから、税率改定前に総額表示にすると税率が上がったときに金額の表示を全て書き換えなくてはならなくなるため、そのことを考慮した措置のようです。

院内掲示が簡単に張り替えられるようなものでしたら、患者から分かりやすい表示としてなるべく早めに総額表示にしておいた方が親切な掲示になるものと思います。なお、病院では様々なものについて患者負担を求めているものがありますが、総額表示と税別表示が混同しておりますと、患者からわかりにくくなり誤解の原因となりますので、どちらかに統一したほうがよろしいと思います。

定員が４人室までとなっており、病床ごとのプライバシーを確保するための設備（カーテンや衝立など）、個人用の私物の収納設備、個人用の照明、小机及び椅子が必要とされています。これらの設備が一つでも欠けますと料金の支払いを求められません。

なお、設備はベッドごとに必要で共用は認められておりません。これらの設備については厚生局が実施する適時調査においてチェックされますので、特に注意してください。特に、２人室以上の特別療養環境室において、「邪魔」との理由で病棟の看護師さん等が椅子などを勝手に室外に移動していることがありますが、ルール違反ですからしないように注意しましょう。

また、１床あたりの面積は内法で６．４㎡以上必要です。

特別療養環境室は、病床数に対して、国が開設するものは２割、地方公共団体が開設するものは３割、それ以外のものは５割までとされています。なお、稼働病床数が許可病床数に満たない場合には、稼働病床数に対しての割合と考えてください。例えば、許可病床１００床で稼働病床５０床・休床５０床のような場合で許可病床を基準として５割にしてしまいますと、稼働病床の５０床全部が特別療養環境室になってしまいますから、このような場合には稼働病床の５割で２５床までを特別療養環境室にする事が出来ます。

料金は患者の同意が書面でなされた以後について支払いを求める事が出来ます。口頭での同意では、ここでの同意にはなりません。また、「患者の自由な選択と同意」により取り扱うことになりますから、特別療養環境室しか空きがないような場合に、そこに入院させて同意書を半ば強制的に書かせるようなことをしたり、入院時点において患者から同意書がもらえなかったために、後日、入院時に遡った日付を記した同意書に署名を求めるようなことをしてはいけません。

特別療養環境室の料金などを設定したり変更しようとする場合には、所定の書式により事前に厚生局に報告する必要があります。

また、定期的に厚生局に病床数や料金の状況を報告することとなっているため、７月１日での定例報告時にこれらのことを記載する報告書を提出していると思いますが、この定例の報告書は上記にある「所定の書式による報告」にはなりませんので注意してください。

なお、よく「差額ベッドの料金は割引できますか」のように尋ねられますが、そのようなことは認められていません。しかし、「患者の自由な選択と同意」によらない場合には料金の支払いを求められませんから、そのよう場合は０円となります。つまり、希望しない期間は０円で、患者が希望した期間は全額支払ってもらうかのどちらかしかありません。どうしても減額したいのであれば、院内掲示と厚生局への報告を事前に減額した金額に変更してからであれば、変更後の料金が正しい金額として取り扱われることとなります。

なお、ルールを満たしたうえでの究極の裏ワザとして、請求額を減額する方法が１つだけあります。減額したいトータル金額に近い日数分だけの同意がなければその期間は支払いを求められませんので、すべてが必ずしもピッタリとはいきませんが、結果として減額したことと同じ支払額にすることができます。つまり、１００００円の部屋に２０日間入院した場合において、５０００円に割引して２０日間分の１０００００円の請求はできませんが、仮に１０日間は同意なかったのであれば正規金額１００００円で１０日間分の１０００００円の請求をすることは可能となります。

平成２８年６月２４日に取り扱いが変更となり、従前では入院病床でしか特別療養環境室は認められておりませんでしたが、同日以後は外来の診療室においても一定の要件を満たした場合には、入院の特別療養環境室のように利用料金の支払を求めることが出来るようになりました。

施設基準の取扱いにおいて「届出を行う前６カ月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成１８年厚生労働省告示第１０７号）第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。」と規定されています。この「厚生労働大臣が定める掲示事項等　第三」の中には「一　通則、二　特別の療養環境の提供に関する基準、三　予約に基づく診療…（全部で九まであります。）のようになっており」特別療養環境室に関することとして、次のようなことが明記されています。