COLUMN31｜1階部分同士の施設基準の関係

一般病棟入院基本料(特別入院基本料は除く)ですが、通常では夜勤帯に複数の看護職員が配置されている必要があります。

回復期リハビリテーション病棟入院料３から６においては、夜勤帯の看護要員の配置は看護職員１名と看護補助者１名で差し支えありません。もし、これらの回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準が維持できなくなり、他の特定入院料に変更できなければ、当該病棟以外の部分において届出がある一般病棟入院基本料と包括して施設基準の要件の適否が判断されますが、夜勤帯において看護職員１名と看護補助者１名の状態では急性期一般入院料と地域一般入院料の届出要件を満たさないことから、一般病棟全体において特別入院基本料に変更しなければならなくなります。

この場合ですが、特別入院基本料を算定することとなりますと、療養環境加算、医療安全対策加算、感染防止対策加算など基本診療料の施設基準の加算について数多くのものが算定出来なくなります。さらに、特定入院料においても特定集中治療室管理料など、告示の別表第十五に該当するものを除き届出が出来なくなります。特定入院料が届出できなくなりますと、上記と同様に当該特定入院料が届出されていた病床区分に別に届出されている入院基本料と包括して届出をし直さなければなりませんので、この部分についても特別入院基本料で算定することとなります。なお、特定集中治療室管理料などの特定入院料においては点数の算定方法が包括算定方式となっていますので、検査や投薬などの費用が入院料に包括されています。これを出来高算定方式に変更しますので、検査や投薬などの費用を別算定することとなります。

そして、一般病棟の入院基本料をＤＰＣで算定していた場合にも、同様に検査や投薬などは包括算定方式になっていますが、出来高算定方式に変更（特別入院基本料ではＤＰＣの取扱は不可）しなければなりません。

この二つの事例で共通することとして注意が必要なのが、包括算定方式で算定対象にならない検査や投薬が濃厚に行われたり、別算定できないためにカルテ記載がなくても誤請求になりにくいことから、医師がカルテに検査の必要性などを記載していないケースが多く見られます。特に、Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩなどの画像診断は、最近ではフィルムを使わないデジタル方式の病院も多いことから高額なコストがかからないため、退院前などに「念のため」として、出来高算定方式では算定できないような検査を必要以上に指示している医師が多いようです。このような状態のものを出来高での算定に変更した際に算定対象に含めてしまいますと、過請求として査定されたり、個別指導で返還の指導を受ける可能性が高くなります。もし、査定などを逃れるためにレセプト病名などを付けてしまいますと、不正請求の状態に近くなりますので、絶対に行ってはいけません。

入院料がこのような事例になることが将来に向かって発生する場合には、カルテ記載などはその時点でルールに沿って対応することも可能ですが、適時調査などにより過去に遡って指摘をされることとなりますと、過去のカルテの記載内容を書き直すことは不可能でしょうから、算定できない検査料などを考慮しますと経済的な損失は入院料の点数の差額に留まらず、これらのコストも上乗せして影響を受けることとなります。

上記①に該当しない場合でも、別の危険要素があります。急性期一般入院料と地域一般入院料（３を除く）ですが、夜勤帯に看護師１名を含む複数の看護職員が配置されている必要があります。

回復期リハビリテーション病棟入院料１と２、又は地域包括ケア病棟入院料においては、夜勤帯の配置は看護職員２名で差し支えありません。もし、これらの特定入院料の施設基準が維持できなくなり、他の特定入院料に変更できなれば、当該病棟以外の部分において別に届出がある一般病棟入院基本料と包括して要件の適否が判断されますが、夜勤帯において准看護師２名の状態があったりいたしますと急性期一般入院料と地域一般入院料（３を除く）の届出要件を満たさないことから、一般病棟全体において地域一般入院料３に変更しなければならなくなります。